※지정기부금 신청 양식

기부자 인적사항
성 명 (기 관 명)				성 별			□남 □여
주민등록번호 (법인등록번호)
주 소
연 락 처				F A X
이 메 일
2. 기부 방법
□기부금									□현물·시설
□지로			□온라인			□폰뱅킹
3. 기부 내역
가. 기부금액(계): 원
나. 현물·시설 기부 내역
현물·시설명		수 량		단 가				금 액(원)
4. 기부 경로
□권유 □대중매체 □홈페이지 □기타( )
5. 기부 계좌					6. 기부 기간
▶○○은행 : (예금주 : ○○○) ▶○○은행 : (예금주 : ○○○)					○년간

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

충청남도체육회에서는 ‘지정기부금’과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음 사항을 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크, 서명해 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의(주민등록번호 또는 법인등록번호)

수집·이용 개인정보 항목	개인정보 수집·이용 목적	수집근거	보유(이용)기간
주민등록번호 (법인등록번호)	연말정산 소득공제용 기부금 영수증 발행	소득세법 제160조의3, 소득세법 시행령 제113조 1항, 제208조의3	준영구

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 사항은 연말정산 소득공제용 기부금 영수증 발행에 필요한 사항으로 거부하실 경우 기부금 영수증 발행 처리에 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

□동의함                □동의하지 않음

▶ 개인정보 수집 및 이용 동의

수집·이용 개인정보 항목		개인정보 수집·이용 목적	수집근거	보유(이용)기간
필수	성명(기관명), 주소, 연락처, 이메일, 은행계좌정보(예금주, 출금은행, 계좌번호, 출금일	지정기부금 약정 및 기부처리(납부) 기부자 예우관리	개인정보보호법 제15조	준영구
선택	기부경로

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

※ 위 사항은 지정기부금 약정 및 기부처리, 기부자 예우관리에 필요한 사항으로 거부하실 경우 지정기부금 약정서 등록 처리에 일부 서비스 제공이 제한 될 수 있습니다.

[필수]      □동의함         □동의하지 않음

[선택]      □동의함         □동의하지 않음